Consentimiento SLP-A

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EL NOMBRE DEL PACIENTE*
First Middle Last
FECHA DE NACIMIENTO (DEL PACIENTE)*
MM slash DD slash YYYY
EL TUTOR LEGAL*
EL CORREO ELECTRÓNICO*
SLP-A Consentimiento
Cheshire Center se complace informarle de que los servicios de su hijo serán proporcionados por una Asistente de Patología del Habla y Lenguaje registrado con el estado y bajo la dirección de una Terapeuta del Habla y Lenguaje certificada de conformidad con los estrictos requisitos de licencia del NCBOE y las directrices del alcance de la práctica.
Consentimiento*
- He leído y acepto el consentimiento para el tratamiento por parte de un certificado SLP-A.
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