El Formulario de Ingreso

CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO: Otorgo mi permiso al personal de Cheshire Speech & Voice Center, Inc., o a sus designados, para rendir cuidados o realizar procedimientos diagnósticos que estimen necesarios durante mi tratamiento. Entiendo que las prácticas de patología de la voz-lenguaje e audiología no son ciencias exactas y por lo tanto entiendo que no se han hecho garantías en cuanto a los resultados de los tratamientos o evaluaciones.

TERAPIA VIRTUAL CONSENTIMIENTO INFORMADO: Entiendo que yo (guardián legal del paciente) puedo participar en terapia virtual (teleterapia) con mi proveedor del Centro Cheshire. Entiendo que los servicios de terapia virtual no son los mismos que en las sesiones de terapia en persona y que para lograr los mejores resultados, debo estar en un lugar tranquilo con interrupciones limitadas cuando estoy involucrado en cada sesión. Entiendo que los riesgos potenciales de esta tecnología incluyen interrupciones, acceso no autorizado y dificultades técnicas. Entiendo que la terapia en línea presenta riesgos únicos a mi confidencialidad incluyendo variables en mi extremo como otros en la vecindad oyendo la sesión o transmisiones capturadas del Internet. Entiendo que mi proveedor me informará y obtendrá mi consentimiento si otra persona está presente durante la sesión y estoy de acuerdo en informar a mi proveedor si hay otra persona presente durante la sesión. Entiendo que no puedo grabar sesiones virtuales. Entiendo que puedo trabajar con mi proveedor y retirar mi consentimiento para los servicios virtuales en cualquier momento y que mi proveedor puede terminar la terapia virtual si consideran inapropiado que continúe bajo este modelo de prestación de servicios. Entiendo que Cheshire Center hará todo lo posible para confirmar que mi seguro comercial o privado cubrirá la terapia virtual y que soy financieramente responsable. (Excluye Medicaid and NC Healthchoice)

AUTORIZACIÓN PARA LA DIVULGACION DE INFORMACION: Yo autorizo a Cheshire Speech & Voice Center, Inc. para que proporcione información clínica y de costo, incluyendo pero sin limitarse, a información sobre mi diagnóstico, cuidado y tratamiento, cuando esta información sea destinada a los fines siguientes:

FINANCIAMIENTO DEL COSTO: A terceras partes, o a agentes designados por terceras partes, que soliciten información clínica o información que estimen necesaria para determinar elegibilidad de seguro médico u otros beneficios públicos; para el procesamiento de reclamaciones de seguro médico, o para asesoramiento sobre la calidad, costo y la propiedad de aplicación del tratamiento.

USO O DIVULGAMIENTO PARA CONTINUACIÓN DE TRATAMIENTO: A la fuente de origen o referencia, doctor, terapeuta, institución de cuidados extensivos, hospital, agencia de salud de cuidados caseros, colegio, guardería, o cualquier otra institución en necesidad de tal información para la continuación de tratamiento.

AUTORIZACIÓN PARA SOLICITAR INFORMACIÓN: Autorizo a Cheshire Speech & Voice Center, Inc. para que solicite cualquier información necesaria para la continuación de cuidados bien sea de doctor, terapeuta, institución para cuidados extensivos, hospital, agencia de salud de cuidados caseros, colegio, guardería, o cualquier otra institución similar.

AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN CLÍNICA ACTUALIZADA: Autorizo a Cheshire Speech & Voice Center, Inc. para que proporcione información clínica contenida en las evaluaciones realizadas por otras agencias que no sean Cheshire Speech and Voice Center, Inc. a terceras partes o a agentes designados por terceras partes que soliciten tal información con el objeto de poder determinar elegibilidad de seguro médico o beneficios públicos; para procesar reclamaciones de seguro médico, o asesoramiento sobre la calidad, costo y la propiedad de aplicación de tratamiento.

AUTORIZACIÓN PARA EL PAGO DE BENEFICIOS MÉDICOS: Yo autorizo que la facturación del asegurado sea hecha por Cheshire Speech & Voice Center y también autorizó que el pago de mis beneficios médicos sea dado a Cheshire Speech & Voice Center, Inc. por los servicios médicos proporcionados

RENUNCIA, DIVULGACIÓN, INDEMNIZACIÓN Y PACTO PARA NO DEMANDAR​: En consideración a ​la participación del menor en los programas del Centro de Cheshire yo, en mi capacidad legal como padre / tutor del menor, estoy de acuerdo en nombre de mí y del Menor de que El Centro de Voz y Habla de Cheshire, sus oficiales, directores, agentes, empleados, aseguradores y representantes ("Liberados") no serán responsables de ninguna lesión personal, daño a la propiedad, discapacidad, muerte, enfermedad, o enfermedad incurrida por el menor, sin embargo, incluyendo pero no limitado a la negligencia de los liberados. Entiendo que el Minor y yo seremos los únicos responsables de cualquier pérdida, daño, incluso lesiones personales, discapacidad o enfermedad sufrida por la participación en nuestros servicios.

HE LEÍDO Y ENTIENDO ESTA INFORMACIÓN. HE RECIBIDO UNA COPIA. SOY EL PACIENTE O ESTOY AUTORIZADO PARA ACTUAR EN NOMBRE DEL PACIENTE PARA FIRMAR ESTE FORMULARIO.

He leído y entendido plenamente el Informe sobre el Uso de la Información. Entiendo que Cheshire Center puede usar o revelar mi información de salud personal para propósitos como llevar a cabo tratmiento, obtener pago, evaluar la calidad de los servicios provistos y alguna operación administrativa relacionada con el tratamiento o pago. Entiendo que tengo el derecho de restringir el uso y revelación de mi información de salud personal para tratamiento, pago y operaciones administrativas si notifico la práctica.Yo entiendo que conservo el derecho de revocar este consentimiento notificando a la práctica por escrito en cualquier momento.. También entiendo que Cheshire Center considerará solicitudes de restricción caso por caso, pero no tiene que estar de acuerdo con las solicitudes de restricción. Por este medio acepto el uso y revelación de la información de mi salud personal para los propósitos citados en el Informe de Uso de Información de Cheshire Center.

HE LEÍDO Y ENTIENDO ESTA INFORMACIÓN Y HE RECIBIDO UNA COPIA. YO SOY EL PACIENTE O ESTOY AUTORIZADO(A) PARA ACTUAR A NOMBRE DEL PACIENTE PARA FIRMAR ESTA FORMA

Gracias por usar el Centro de Cheshire! Estamos comprometidos a que su experiencia entera sea exitosa. Necesitaremos completa y acertada información de pago e información de su aseguranza. Si tiene aseguranza comercial o pagara en privado, tendrá que hablar con nuestra especialista en facturaciones para poder tener un mejor entendimiento de su responsabilidad financiera antes de ver a cualquiera de nuestras terapeutas.

El saldo de su cuenta se debe pagar cada semana. Requerimos que una forma de pago sea archivada antes de prestar servicios. El pago será automáticamente deducido la semana posterior a la prestación de los servicios. Opciones aceptables de pago incluyen Visa, Mastercard, FSA, y Care Credit. Saldos sin pagar serán sujetados a colecciones por medio de una agencia externa.

Póliza de recuperación: los planes de atención se escriben en función de la necesidad médica. Si se pierden los servicios, se proporcionarán servicios de recuperación.

Pacientes con Medicaid o Healthchoice de NC: No requerimos que una forma de pago este archivada. Usted es financieramente responsable por los servicios prestados y una forma de pago será requerida para continuar los servicios si pierde su cobertura.

A veces su aseguranza puede cambiar durante el curso de servicios de tratamiento. Es necesario que USTED nos notifique inmediatamente y nos proporcione información actualizada. Nuestra especialista en facturación puede ser contactada al 336-375-2240.

Yo he leído y comprendo el contrato de pago y estoy de acuerdo en cumplir con esta póliza.